(별지 제3호 서식)

검 사 신 청 서							처리기간
							7일
신청인	상 호(명칭)			전화 · 팩스
	성명(대표자)			사업자번호
	사무소 소재지
허 가 번 호				허가년월일
전회 자율검사일
검사 희망년월일			담당연락처
액화석유가스의 안전관리 및 사업법 제31조 의거 액화석유가스 판매시설의 자율검사를 받고자 위와 같이 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 : (인) (공인검사기관) 한국가스시설안전관리원(주) TEL 02) 408-3114 FAX 02) 449-4008
첨부서류 : 없음						수수료 원